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关于印发《温州市基本医疗保险用药管理办法》等办法的通知发表时间:2017-05-23 分享到:

各县(市)人力资源和社会保障局(人事劳动保障局、劳动保障局),市区各医保经办机构,本市各定点医疗机构、零售药店:

现将《温州市基本医疗保险用药管理办法》和《温州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理试行办法》印发给你们,请遵照执行。

  

 

                                                                                                   二〇一一年九月九日

 

 

温州市基本医疗保险用药管理办法

第一条为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求,规范合理用药,根据国家、省有关规定,结合温州实际,制定本办法。

第二条本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)。

第三条根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010版)》(以下简称《药品目录》)和国家、省市基本医疗保险用药规定,建立温州市基本医疗保险药品数据库(以下简称药品数据库,药品数据库管理规定另行制定)。基本医疗保险用药范围按《药品目录》和药品数据库有关规定执行。

第四条《药品目录》中的药品分西药、中成药和中药饮片3部分。其中:西药部分和中成药部分用准入法,规定基金准予支付费用的药品,基本医疗保险药品实行“甲类”和“乙类”分类管理。中药饮片部分按规定实行排除法管理,规定基金不予支付费用的药品。

第五条参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用,按基本医疗保险规定支付。

  参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用,基本医疗保险基金不予支付。

  第六条参保人员按规定使用药品所发生的费用,按以下办法支付:

  (一)参保人员使用“甲类”药品所发生的费用,按基本医疗保险的规定支付;

  (二)参保人员使用“乙类”药品所发生的费用,先由个人按5%的比例自理(《药品目录》或市人力资源和社会保障部门另有规定的从其规定),再按基本医疗保险的有关规定支付;

  (三)参保人员使用中药饮片,除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味不支付费用的中药饮片及药材”外,所发生的费用按基本医疗保险规定支付。

  第七条中药饮片的管理按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医疗保险药品目录有关问题的通知》(浙劳社医〔200224号)规定执行。

第八条在《药品目录》中,国家基本药物目录内的治疗性药品,按甲类药品支付;列入省增补的非国家基本药物目录的药品,在《药品目录》内属乙类药品的,在基层医疗卫生服务机构使用时,参照甲类药品支付,个人自理比例为零;各县(市、区)按规定确定的其他临床常用药品,在《药品目录》内属乙类药品的,在基层医疗卫生服务机构使用时,仍按乙类药品设定自理比例。

第九条在《药品目录》中,对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物,参保人员使用且符合国家基本公共卫生支付范围的,基本医疗保险基金不予支付,不符合国家基本公共卫生支付范围的,基本医疗保险基金按规定支付。

  第十条《药品目录》备注一栏标有“△”的药品,参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付。建立门诊统筹的统筹地区,参保人员门诊使用时暂按原规定列入门诊统筹基金支付范围。

抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药,按照《药品目录》规定使用。

第十一条经省药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂,经辖区人力资源和社会保障行政部门审核同意并报市人力资源和社会保障行政部门确认(市区医保定点单位直接报市人力资源和社会保障行政部门审核)后,纳入基本医疗保险基金支付范围。

定点医疗机构申报治疗性医院制剂时需提供如下材料:

(一)省药品监督管理部门核发的有效《医疗机构制剂许可证》、制剂批准文号证书;

(二)制剂品名、剂型、主要成分或处方、临床作用、用途、质量标准;

(三)物价部门审批的价格批件;

(四)人力资源和社会保障行政部门所需的其它材料。

纳入基本医疗保险基金支付范围的医院制剂,按乙类药品管理。

第十二条经省人力资源和社会保障厅核实公布的复合西药(包括含药大输液),纳入基本医疗保险基金支付范围。

  纳入支付范围的复合西药,按基本医疗保险乙类药品支付,个人自理比例参照与主要组成药同类的乙类药品个人自理比例执行;限定支付范围原则上按照主要组成药的限定支付规定执行。复合西药的主要组成药是甲类抗微生物药物的,其限定支付原则上按同类乙类药品的限定支付执行。

  第十三条参保人员转市外就医,其用药范围和支付标准按《药品目录》的规定执行。不得选择就医地所在省(自治区、直辖市)的基本医疗保险药品目录。

  第十四条经卫生部门依法设置的医保定点零售药店中医坐堂医诊所,由辖区人力资源和社会保障行政部门(市区直接报市人力资源和社会保障行政部门)批准后,其中医执业医师开具的中药饮片处方,纳入基本医疗保险基金支付范围。

  第十五条医保定点单位应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的,定点单位应征得参保人员或其亲属同意并签字。

  第十六条医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则,开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则,对西医诊断开具中成药、中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的,人力资源和社会保障行政部门按规定给予相应的行政处理,并追回违规支出的基金。

  定点单位应根据参保人员病情,按以下原则掌握药量:

  (一)参保人员门诊就医用药,急性病不超过3日量,普通门诊不超过7日量,特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病,处方量可放宽至1个月。抗菌药物处方用量应遵循卫生部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

  (二)参保人员住院出院需带病情必须的治疗性药品,因病情需要确定带药量,一般不超过1个月量。

  (三)参保人员中医就诊使用中药,其组方中有“单味不支付费用的中药饮片及药材”的饮片,“备注”中有“限量和贴数”限制的按规定执行。

第十七条《药品目录》内药品未经物价行政管理部门定价的,其费用不列入基本医疗保险基金支付范围。

第十八条参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行,每次购买的总额不超过100元(最小包装除外)。

第十九条参保人员门诊就医时可持在定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买药品。外配处方不准擅自更改,擅自更改的外配处方不准调配、销售;有配伍禁忌或超剂量的外配处方,定点零售药店应当拒绝调配、销售;外配处方必须留存2年以上。

第二十条定点零售药店应设置医保非处方药专柜。营业时间内定点零售药店应有药师在岗,指导参保人员正确合理使用医保非处方药。

第二十一条参保人员持卡购药时,定点零售药店应核对参保人员社会保障卡和医疗证,做到人、证、卡相符。售药后应在其医疗证上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额,加盖包括药店名称、药师姓名的专用章,并按规定将购药明细信息传送医疗保险经办机构。

  第二十二条骨折等行动不便的慢性病患者及七十周岁以上老人,可由家属携参保人员的社会保障卡、医疗证和家属本人身份证代其购药,售药的定点零售药店应予以记录备查。其中骨折等行动不便的慢性病患者在治疗期间应提供二级以上定点医疗机构出具的医疗证明,选择一家定点零售药店登记备案。

  第二十三条定点零售药店应按医疗保险费用结算办法的规定,并按医疗服务协议约定的时间,与医疗保险经办机构办理结算。

第二十四条定点零售药店应配置相应的计算机管理系统,对医保售药实行单独建帐并纳入计算机系统管理。

医保计算机管理系统出现故障时,定点零售药店应停止医保售药服务,并向参保人员做好解释工作。

  第二十五条基本医疗保险药品实行计算机实时交易。参保人员购买《药品目录》内药品时,按规定由基本医疗保险基金支付的,定点医疗机构或零售药店应予以记账结算;按规定由参保人员自理、自负的,参保人员直接用现金结算。

  第二十六条定点零售药店对参保人员购药服用后,出现药品不良反应的,应及时报告所在地药品监督管理部门。

第二十七条参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的18周岁以下未成年人用药,在《药品目录》的基础上,增加西药通用名称中表达化学成分部分与《药品目录》中名称(《药品目录》中的药品必须为口服剂型)一致,且法定说明书中明确适用于儿童的,其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品,可以限定在儿童使用时支付。

  第二十八条工伤保险、生育保险和离休干部、二等乙级以上革命伤残军人的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行,其使用《药品目录》内药品,统筹基金支付时不分甲、乙类。

  第二十九条《药品目录》外的治疗性西药和中成药补充用药(见浙劳社医〔2002135号文件的附件),可列入离休干部用药支付范围。

  第三十条特殊病种门诊、公务员慢性病门诊的用药范围和临床紧急抢救和特殊疾病治疗所必须的《药品目录》外药品由专家建议,市人力资源和社会保障行政部门确定后,纳入本市药品数据库。市人力资源和社会保障行政部门可根据临床实际和基金运行情况适时调整。

  第三十一条本办法自2011101日起施行。原有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。

温州市基本医疗保险特殊病种

门诊医疗管理试行办法

  根据《温州市城镇医疗保险办法》(温州市人民政府令第90号)、《温州市区城镇居民医疗保障试行办法》(温政办〔200751号)和《温州市区未成年人医疗保险办法》(温州市人民政府令第100号)精神,为保障特殊病种患者的基本医疗,进一步加强特殊病种门诊医疗的规范化管理,制定本办法。

  一、本办法适用于温州市职工基本医疗保险、温州市城镇居民(成年)基本医疗保险、温州市未成年人医疗保险参保人员(以下简称参保人员)。

  二、下列特殊病种的门诊医疗费用列入统筹基金支付范围,待遇标准视同住院。

  (一)温州市职工基本医疗保险

  1.恶性肿瘤的治疗;

  2.肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

  3.器官移植后抗排异治疗;

  4.再生障碍性贫血的治疗;

  5.系统性红斑狼疮的治疗;

  6.血友病的治疗;

  7.精神分裂症的治疗;

  8.重症情感性精神障碍的治疗。

  (二)温州市城镇居民(成年)基本医疗保险

  1.肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

  2.器官移植后抗排异治疗;

  3.精神分裂症的治疗;

  4.重症情感性精神障碍的治疗。

  (三)温州市未成年人医疗保险

  1.恶性肿瘤的治疗;

  2.肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

  3.器官移植后抗排异治疗;

  4.系统性红斑狼疮的治疗;

  5.再生障碍性贫血的治疗;

  6.血友病的治疗;

  7.精神分裂症的治疗;

  8.重症情感性精神障碍的治疗;

  9.儿童孤独症的治疗。

  各县(市)原特殊病种门诊与上述范围不一致的,由县(市)政府根据基金收支情况,提出特殊病种的调整方案,报市政府批准后执行。

  三、特殊病种实行核准制度。特殊病种准入标准和治疗范围根据有关专家建议意见及医保基金承受能力由市人力资源和社会保障部门合理确定(见附件),并可根据特殊病种的实际医疗发生情况作适时调整。

  四、参保人员患有以上所列特殊病种需门诊治疗的,填写《温州市基本医疗保险特殊病种门诊待遇申请表》(以下简称《申请表》),持二级(含)以上医疗机构开具的医疗诊断证明、近两年的病历资料、相应的检查(化验)结果、具体治疗方案、出院小结等资料到辖区医保经办机构办理核准手续。

  五、各医保经办机构根据《申请表》和相关确诊依据及日期,经审核符合条件的,由辖区医保经办机构录入电脑备案并打印《温州市基本医疗保险特殊病种门诊待遇确认表》由参保人留存。参保人员择定三家二级(含)以上的定点医疗机构作为特殊病种门诊治疗指定医院。

  六、经核准享受特殊病种门诊待遇参保人员持人力资源和社会保障行政部门规定的专用证历,持证人应严加保管,定点医疗机构必须严格验证,并详细记录病情、检查检验情况和治疗意见。

  七、特殊病种门诊医疗费用支付范围按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定执行,并按指定特殊病种范围诊治(用药支付范围见附件,医疗服务项目必须是针对特殊病种诊治的项目),与特殊病种治疗无关的医疗费用不列入特殊病种待遇支付范围。

  八、患有规定特殊病种的参保人员出现弄虚作假或其它严重违规行为,可取消特殊病种门诊待遇。

  九、本试行办法自2011年101日起实施。

  附件:温州市特殊病种认定标准和用药支付范围(试行)

附件

温州市特殊病种认定标准和用药支付范围(试行)

  一、恶性肿瘤的治疗

  (一)认定标准

  临床诊断明确并有下列辅助依据之一确诊的恶性肿瘤

  1.组织学诊断;

  2.细胞学诊断;

  3.影像学诊断。

  (二)用药范围

  1.西药

  (1)抗肿瘤药物;

  (2)调节免疫功能药物;

  (3)镇痛药物;

  (4)胃动力药物;

  (5)止吐药物;

  (6)营养治疗药物;

  (7)肝病辅助治疗药物;

  (8)抗贫血药物;

  (9)抗焦虑药物;

  (10)升白细胞药物;

  (11)解热镇痛及非甾体抗炎药物;

  (12)肾上腺皮质激素类药物;

  (13)抗痛风药物;

  (14)抗酸药物及抗溃疡病药物;

  (15)其它:金黄色葡萄球菌滤液制剂,直接感染的抗菌药品,肿瘤直接相关症状的治疗(如肺癌的呼吸道用药、膀胱癌的泌尿道用药等),明确转移的相应部位治疗。

  2.中成药

  (1)肿瘤用药;

  (2)清肝解毒剂;

  (3)滋补肾阴剂;

  (4)养血剂;

  (5)其它:西黄丸(胶囊)、参芪十一味颗粒、参芪十一味胶囊(片)。

  3.中药饮片(针对本病种)

  二、器官移植的抗排异治疗

  (一)认定标准

  确诊为器官移植需门诊继续治疗者

  (二)用药范围

  1.西药

  (1)免疫抑制药物;

  (2)肾上腺皮质激素类药物;

  (3)钙拮抗药物;

  (4)β受体阻滞药物;

  (5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药物;

  (6)血管紧张素转换酶抑制药物;

  (7)作用于α受体的药物;

  (8)其它降压药物;

  (9)调血脂药物;

  (10)抗痛风药物;

  (11)胰岛素及其他影响血糖的药物;

  (12)利胆药物;

  (13)核苷类逆转录酶抑制剂;

  (14)用于肝病的氨基酸制剂;

  (15)止血药物及抗纤维蛋白溶解药物;

  (16)利尿药物;

  (17)肝病辅助治疗药物;

  (18)抗凝血药物及溶栓药物;

  (19)青霉素类药物;

  (20)磺胺类及甲氧苄啶类药物;

  (21)硝基咪唑类药物;

  (22)氨基糖苷类药物;

  (23)升白细胞药物;

  (24)大环内酯类药物;

  (25)其它:大黄碳酸氢钠、碳酸氢钠、甘露醇。

  2.中成药

  (1)清肝解毒剂;

  (2)益气养阴剂;

  (3)化瘀宽胸剂;

  (4)行气活血剂;

  (5)平肝熄风剂;

  (6)平肝潜阳剂;

  (7)化浊降脂剂;

  (8)养血活血剂;

  (9)其它:虫草菌发酵制剂。

  3.中药饮片(针对本病)

  三、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析治疗

  (一)认定标准

  肾功能衰竭需要透析患者

  (二)用药范围

  1.西药

  (1)利尿药物;

  (2)盐类;

  (3)抗酸药物及胃粘膜保护药物;

  (4)抑酸药物;

  (5)助消化药物;

  (6)胃动力药物;

  (7)胃肠解痉药物;

  (8)矿物质类药物;

  (9)升白细胞药物;

  (10)抗贫血药物;

  (11)循环系统药物;

  (12)胰岛素及其他影响血糖的药物;

  (13)抗痛风药物;

  (14)镇静抗焦虑药物;

  (15)镇静催眠药物;

  (16)肾上腺皮质激素类药物;

  (17H1受体阻断药物;

  (18)肠外营养药物;

  (19)维生素类药物;

  (20)局部麻醉药物;

  (21)抗凝血药物及溶栓药物;

  (22)解热镇痛及非甾体抗炎药物;

  (23)止血药物及抗纤维蛋白溶解药物;

  (24)他汀类药物;

  (25)其它:复方α-酮酸、阿法骨化醇、骨化三醇、大黄碳酸氢钠、碳酸氢钠、腹膜透析液、醋酸钙、阿仑膦酸钠、降钙素、左卡尼汀和肾功能衰竭引起肺部感染、尿路感染以及局部感染治疗。

  2.中成药

  (1)泻下剂;

  (2)益气复脉剂;

  (3)滋补肾阴剂;

  (4)消肿利水剂;

  (5)清热通淋剂;

  (6)化瘀祛湿剂;

  (7)养血活血剂;

  (8)行气活血剂;

  (9)其它:黄芪注射液、虫草菌发酵制剂。

  3.中药饮片(针对本病)

  四、系统性红斑狼疮的治疗

  (一)认定标准

  至少符合下列其中四项者:

  1.蝶形红斑或盘形红斑;

  2.光过敏;

  3.口腔溃疡;

  4.非畸形关节炎或关节痛;

  5.浆膜炎(胸膜炎或心包炎);

  6.肾炎(蛋白尿、血尿或管形尿);

  7.神经系统损害(抽搐或精神症状);

  8.血象异常(白细胞<4.0×10P/L或血小板<80×10P/L或溶血性贫血);

  9.狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性;

  10.抗SM抗体阳性;

  11.抗核抗体阳性;

  12.抗磷脂抗体阳性;

  13.血清补体低于正常。

  (二)用药范围

  1.西药

  (1)肾上腺皮质激素类药物;

  (2)非选择性COX抑制剂;

  (3)免疫抑制药物;

  (4)抗血小板药物;

  (5)抗凝血药物;

  (6)抗酸药物及胃粘膜保护药物;

  (7)其它:环磷酰胺、甲氨蝶呤、青霉胺、人免疫球蛋白和并发心血管、肾、脑、肺、消化道、血液、眼相应的对症治疗。

  2.中成药

  (1)滋补肾阴剂;

  (2)温中散寒剂;

  (3)温阳剂。

  3.中药饮片(针对本病)

  五、再生障碍性贫血的治疗

  (一)认定标准

  1.临床出现进行性贫血,皮肤、粘膜或内脏出血,反复感染,发热等症状。

  2.实验室检查:(1)全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少;(2)骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低。

  3.一般抗贫血药物治疗无效。

  (二)用药范围

  1.西药

  (1)抗贫血药物;

  (2)升白细胞药物;

  (3)免疫抑制药物;

  (4)止血药物及抗纤维蛋白溶解药物;

  (5)雄激素、抗雄激素及同化激素类药物;

  (6)肾上腺皮质激素类药物;

  (7)肝病辅助治疗药物;

  (8)其它:环磷酰胺及对本病直接感染的抗生素药物。

  2.中成药

  (1)清肝解毒剂;

  (2)养血剂;

  (3)肿瘤辅助用药。

  3.中药饮片(针对本病)

  六、血友病

  (一)认定标准:有遗传病史、出血症状、凝血因子Ⅷ或Ⅸ活性降低、APTT延长。

  (二)用药范围

  1.西药

  (1)止血药物及抗纤维蛋白溶解药物;

  (2)维生素C类药物;

  (3)下丘脑垂体激素及其类似物;

  (4)肾上腺皮质激素类药物;

  (5)雄激素、抗雄激素及同化激素类药物。

  2.中药饮片(针对本病)

  3.其它:新鲜全血、血浆。

  七、精神分裂症的治疗

  (一)认定标准

  确诊为精神分裂症(由二级(含)以上精神专科医院中级(含)以上医师出具诊断证明)需门诊继续治疗者。

  (二)用药范围

  1.西药

  治疗精神障碍药物

  2.中成药

  柏子养心丸、天王补心丸、七叶神安片、苏合香丸、舒眠胶囊(片)、安神补脑颗粒(胶囊、片、液)。

  3.中药饮片(针对本病)

  八、重症情感性精神障碍的治疗

  (一)认定标准

  确诊为双相障碍、躁狂症、抑郁症(由二级(含)以上精神专科医院中级(含)以上医师出具诊断证明)需门诊继续治疗者。

  (二)用药范围

  1.西药

  治疗精神障碍药物

  2.中成药

  柏子养心丸、天王补心丸、七叶神安片、苏合香丸、舒眠胶囊(片)、安神补脑颗粒(胶囊、片、液)。

  3.中药饮片(针对本病)

  九、儿童孤独症的治疗

  (一)认定标准

  确诊为儿童孤独症(由二级(含)以上精神专科医院中级(含)以上医师或二级(含)以上综合性医院精神、心理科中级(含)以上专业医师出具诊断证明)需门诊继续治疗者。

  (二)用药范围

  1.西药

  治疗精神障碍药物

  2.中药饮片(针对本病)

  说明:严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的限制支付范围。

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