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关于加强市区工伤保险医疗服务协议管理工作的通知发表时间:2017-06-14 浏览人数: 分享到:

市区各社保分局、市社保中心、市区各医疗机构:

职工因工作遭受事故伤害或患职业病时,由工伤保险为其提供医疗服务保障,是工伤保险制度的一项重要内容。做好工伤保险医疗服务协议管理工作,有利于保障工伤职工依法享有医疗服务的权益,有利于加强工伤保险基金管理,有利于规范医疗行为。根据《工伤保险条例》(国务院令第375号)和劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发〔2007〕7号),现就加强工伤保险医疗服务协议管理工作通知如下:

一、工伤保险协议医疗机构的条件和申报程序

工伤保险协议医疗机构必须具备以下基本条件:

(一)经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;

(二)具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件,在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势;

(三)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

(四)遵守国家和省、自治区、直辖市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策;

(五)遵守工伤保险的法律法规。

符合条件的医疗机构, 可填写《温州市职工工伤保险协议医疗机构申请书》(附件一),经管辖的卫生行政部门签署审核意见后,向温州市劳动和社会保障局提出申请,同时按申请书的要求提供相关材料。

温州市劳动和社会保障局将根据合理布局,兼顾专科与综合,中西医并重的原则,充分考虑职业性伤害的特点和方便工伤职工救治的需要,确定医疗服务机构。对符合合理布局原则,已经取得“温州市基本医疗保险定点医疗机构” 资格的医疗机构,将根据该医疗机构提供的申请资料直接予以确认,不再进行评审;对符合合理布局原则,未取得“温州市基本医疗保险协议医疗机构” 资格的医疗机构,在对医疗机构提供的申请资料进行审查的基础上,将按照工伤保险协议医疗机构的条件进行评审。对获得职工工伤保险协议医疗机构资格,并签订工伤医疗服务协议的医疗机构,将以适当方式向社会公布。

在公开、公正、平等协商的基础上,社会保险经办机构(简称经办机构)与职工工伤保险协议医疗机构签订医疗服务协议。按照工伤医疗费用“非直接结算”和“直接结算”的两种支付方式,分别参照附件二或附件三(协议范本)签订协议。

对于在年度审查中,已不符合工伤保险协议医疗机构条件的医疗机构,由温州市劳动和社会保障局取消其协议医疗机构资格,经办机构解除与其签订的服务协议。

二、切实加强工伤职工的就医管理

职工发生工伤后,应当在统筹区的协议医疗机构进行治疗,伤情危急时可送往就近医疗机构进行抢救;在统筹区域以外发生工伤的职工,可在事故发生地优先选择协议医疗机构治疗。

凡未在统筹地协议医疗机构救治的工伤职工,用人单位要及时向经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构的情况,并待伤情相对稳定后转回市区的协议医疗机构治疗。

工伤职工因旧伤复发需要治疗的,用人单位凭协议医疗机构的诊断证明,向经办机构申请并经核准后列入工伤保险医疗服务管理范围。

用人单位、工伤职工、经办机构因治疗旧伤复发需要治疗发生争议的,须凭协议医疗机构的诊断证明,经劳动能力鉴定委员会鉴定后确认。

三、工伤保险协议医疗服务主体的职责

经办机构要依据协议加强对工伤保险医疗服务费用的管理和监督检查,按工伤保险有关规定和协议约定,及时支付工伤职工发生的医疗费用;建立、健全工伤保险医疗费用管理制度和各类台帐,做好费用的统计分析;定期听取协议医疗机构对改进工作的意见;协调协议医疗机构与用人单位以及工伤职工有关工伤保险医疗服务的事宜。

工伤保险协议医疗机构要明确专门机构并配备专(兼)职人员,建立健全工伤职工内部管理制度,做好医务人员工伤保险法规政策的宣传和培训;严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;按照协议约定作好工伤医疗费用管理,并按时提交工伤职工费用结算清单;配合劳动保障行政部门或经办机构,及时调取、据实出具医疗诊断证明书等有关医学材料。

经办机构和协议医疗机构有下列情形之一的,双方可终止协议:

(一)协议期满,其中一方提出终止协议的;

(二)协议执行期间,一方违反协议,经协商双方不能达成一致意见的;

(三)因协议医疗机构合并、解散等原因无法履行协议的。

协议医疗机构认为经办机构未履行有关协议或规定的,可以依法申请行政复议,对行政复议不服的,可以依法提出诉讼。

四、规范工伤保险协议医疗服务费用管理

工伤保险医疗服务水平要与我国现阶段经济和社会发展水平相适应,既要保证工伤职工救治的合理需要,又要保证工伤保险基金的合理使用

对工伤职工发生的符合浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录、住院服务标准等管理规定的医疗费用和康复费用,按照工伤医疗费用支付的两种方式进行管理。一是由用人单位或职工个人垫付后,到经办机构按规定予以报销的,要按参照附件二所签订的非直接结算协议实施管理。二是对职工工伤认定后的工伤医疗费用和康复费用,凭经办机构出具的《工伤医疗费用结算通知书》记账,由经办机构和协议医疗机构按约定期限结算的,要按参照附件三所签订的直接结算协议实施管理。

对于工伤职工治疗非工伤疾病所发生的费用、符合出院条件拒不出院继续发生的费用、未经经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用和其他违反工伤保险有关规定的费用,工伤保险基金不予支付。

工伤职工在协议医疗机构就医发生医疗事故的,按照《医疗事故处理条例》处理。

五、加强对工伤医疗服务协议管理工作的领导

温州市劳动和社会保障局、温州市卫生局要按照各自的职能,积极发挥组织、协调、监督作用,密切配合,共同做好工伤保险医疗服务协议管理的相关工作。要认真开展工伤保险政策的宣传和培训,充分发挥用人单位在工伤保险医疗服务中的积极性和主动性,动员和引导用人单位协助经办机构和协议医疗机构做好工伤职工的相关管理和服务工作。执行中出现的问题,请及时向温州市劳动保障局、温州市卫生报告。

各县(市)可参照执行。

附件:1.《温州市职工工伤保险协议医疗机构申请书》(点击下载)

         2《温州市职工工伤保险协议医疗机构医疗服务协议范本》(非直接结算)

          3《温州市职工工伤保险协议医疗机构医疗服务协议范本》(直接结算)

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